L'essentiel
- Le mécanisme : en tiers payant, le centre se fait payer directement par l'Assurance maladie et votre mutuelle. Il peut déclarer plus d'actes qu'il n'en a réalisés.
- Le signe : sur votre relevé ameli, un examen jamais fait, une date où vous n'étiez pas là, ou le nom d'un médecin que vous n'avez pas vu.
- Le réflexe : signaler l'écart à votre caisse d'assurance maladie, qui seule peut contrôler la facturation, et prévenir votre mutuelle.
Comment ça fonctionne
Un centre de santé peut pratiquer le tiers payant : vous ne réglez rien, il transmet lui-même la facture à l'Assurance maladie et à votre mutuelle. Vous repartez sans facture détaillée. Les fraudes constatées par l'Assurance maladie prennent plusieurs formes :
- des examens facturés mais jamais réalisés (en ophtalmologie : fond d'œil, champ visuel, tomographie) ;
- des actes cotés plus cher que ceux effectués ;
- des consultations facturées au nom d'un médecin qui ne vous a pas reçu ;
- des rendez-vous facturés plusieurs fois.
En juillet 2023, l'Assurance maladie a engagé le déconventionnement pour cinq ans de 13 centres ophtalmologiques et dentaires d'un même réseau, pour facturation d'actes fictifs. En 2023, elle a détecté 58 millions d'euros de fraude dans les centres de santé. Notre étude sur les centres de santé ophtalmologiques détaille les chiffres et les sources.
Comment le repérer
Tout se joue sur votre relevé de remboursements, dans votre compte ameli. Pour chaque rendez-vous au centre, vérifiez :
- la date : étiez-vous bien au centre ce jour-là ?
- le nombre de lignes : une consultation, ou plusieurs actes pour une seule visite ?
- la nature des actes : correspondent-ils à ce qui a été fait ?
- le professionnel : est-ce celui qui vous a reçu ? Est-il déclaré dans ce centre sur l'annuaire santé ?
Notre guide pas à pas détaille chaque vérification.
Que faire si un acte ne correspond pas
- Notez les faits : date du rendez-vous, ce qui a été fait, qui vous a reçu, et les lignes du relevé qui ne correspondent pas. Faites une capture de votre relevé ameli.
- Écrivez à votre caisse d'assurance maladie depuis la messagerie de votre compte ameli, ou appelez le 3646. Décrivez simplement l'écart : c'est elle qui vérifie.
- Prévenez votre mutuelle : elle a payé la part complémentaire et peut, elle aussi, contrôler.
- Si vous avez vous-même payé un acte non réalisé (dépassement, reste à charge), demandez-en le remboursement au centre par écrit, puis saisissez le conciliateur de votre caisse en cas de refus.
Vérifier un centre avant d'y aller
Sur la fiche d'un centre dans notre outil, vous trouvez son gestionnaire, les professionnels déclarés dans l'annuaire santé officiel, son historique et les structures qui lui sont liées. Notre étude recense aussi 49 sociétés commerciales de « moyens » pour centres de santé, dont 47 installées à côté d'un centre : un montage légal, mais qui mérite d'être connu.
Questions fréquentes
Un acte facturé ne correspond pas à votre rendez-vous ?
Vérifiez le centre : qui le gère, quels professionnels y sont déclarés, depuis quand il existe. Puis comparez avec le nom et les actes de votre relevé ameli.
Vérifier un centre de santéVous voulez vérifier votre relevé pas à pas ? Suivez notre guide facture et relevé ameli, en 5 minutes.